L’effondrement du système de santé rural

La réalité quotidienne
des campagnes chinoises est un terrain peu exploré, compte
tenu de son immensité et de sa diversité. L’impact
des réformes de Deng Xiaoping est surtout connu dans ses
aspects positifs : développement de la production agricole,
de l’industrie, enrichissement des « paysans aux
dix mille yuans », etc. Charlotte Cailliez, doctorante
à l’Ecole des hautes études en sciences sociales,
a entrepris des recherches sur un sujet moins réjouissant
: l’état actuel du système de santé rural.
L’article qui suit constitue un premier résultat de
ce travail, fondé sur plusieurs enquêtes de terrain
effectuées dans des régions pauvres de Chine. Pour
protéger l’anonymat de certaines personnes, plusieurs
noms de lieux ont été modifiés.

Charlotte Cailliez

Aujourd’hui, la façade rutilante
et prospère de la Chine des villes se lézarde et la
crise sociale qui se profile focalise l’attention. Mais derrière
l’épais rideau de la propagande et de l’indifférence
se joue un drame méconnu : la paupérisation, la régression
sociale des campagnes de l’intérieur. Au pied des buildings
de verre que l’on continue d’ériger, qui sont ces
pauvres bougres traînant des charges énormes comme
les coolies d’autrefois, ces vendeurs de patates douces engourdis
dans l’hiver glacé, ces enfants hirsutes pelotonnés
dans les recoins des gares ? De quel quart-monde viennent-ils ?
De la campagne.

Certes, la décollectivisation des campagnes
qui a inauguré l’ère des réformes a suscité
l’adhésion massive des paysans et libéré
une formidable énergie. L’on a assisté à
un véritable décollage de la production qui a augmenté
de 6,2 % en moyenne entre 1979 et 1988, comparé à
2,7 % entre 1953 et 1978 (1). Le développement rapide des
« entreprises de bourgs et de cantons » (xiangzhen
qiye
) a joué un rôle majeur dans la hausse du niveau
de vie des paysans chinois. Leur part dans la production rurale
totale est passée de 31 % en 1980 à 47 % en 1986.
Elles sont aussi la plus grosse source de revenu des gouvernements
locaux : en 1987, elles rapportaient trois fois plus que les taxes
sur la terre (2). Malheureusement, leur répartition très
inégale n’est significative que dans la partie orientale
du pays. Les paysans pauvres du centre et de l’ouest voient
ainsi leur situation s’aggraver : ils sont exclus de l’enrichissement
et se sentent abandonnés à leur sort. Avec la décollectivisation,
l’Etat s’est doublement désengagé du monde
rural : les services sociaux, notamment la santé et l’éducation,
qu’il assurait par le biais des communes populaires, ont été
balayés avec elles, tandis qu’il a confié la
responsabilité financière des activités sociales
aux gouvernements locaux. Les régions pauvres ne sont plus
à même de fournir à leurs habitants un minimum
de service public. Ce qui a été gagné en flexibilité
a été perdu en capacité de coordination et
de redistribution. Ainsi, dans nombre de campagnes chinoises, l’Etat,
de pourvoyeur de services est trop souvent devenu prédateur
car les paysans pauvres, spoliés de leurs droits les plus
fondamentaux, sont accablés de taxes. Dans toute la Chine
de l’intérieur, ils sont les grands perdants des réformes.
Le système de santé rural n’a pas échappé
à la tourmente : il est sous-financé et doit trouver
lui-même ses sources de revenus. Il est devenu payant et a
négligé tous les aspects non lucratifs de sa mission.
Déliquescent dans le monde rural, à l’exception
des régions côtières, il est fantomatique dans
les régions pauvres.

Prévention et santé pour tous

La Chine d’avant la Révolution
était un désert sanitaire et la population en proie
à la maladie. L’espérance de vie était
de 35 ans. En moins de trois décennies, elle a mis en place
un système de santé cohérent, couvrant la grande
majorité des ruraux. C’est une réussite structurelle
calquée sur l’organisation politique du régime
avec des ramifications jusqu’au cœur des villages. Cette
organisation est restée inchangée jusqu’à
nos jours. Le ministère de la santé assume l’autorité
générale sur tout le système de santé.
Chaque niveau de gouvernement a un bureau de santé publique
qui est responsable devant le gouvernement correspondant et devant
le bureau de santé de l’échelon supérieur.
Le maillage sanitaire de la Chine rurale est dit « système
des trois niveaux ». Il commence au district qui applique
les politiques nationales, gère un certain nombre d’institutions
(hôpital général, station anti-épidémique,
institut de formation, etc.) et supervise les échelons inférieurs.
Le deuxième échelon correspond aux centres de santé
des communes populaires (et par la suite des cantons) : c’est
le plus bas niveau où l’on trouve des médecins
qualifiés. Le dernier niveau, c’est le médecin
de village. Il recueille les données sanitaires, organise
les vaccinations et pourvoie aux soins de santé de base.
Ainsi chaque niveau supervise le niveau inférieur et réfère
les malades qu’il est incapable de prendre en charge. La caractéristique
la plus fondamentale de ce système a été sa
capacité à offrir à l’ensemble de la population
l’accès à des soins de santé primaires
et à des services de prévention et d’éducation
sanitaire efficients. Il devint un modèle pour tout le tiers
monde, applaudi par les grandes organisations internationales (3).
Ce système fut complété efficacement pendant
la Révolution culturelle, sublimé par l’utopie
pastorale : Mao relança la construction d’hôpitaux
ruraux, instaura la gratuité des soins par le biais des coopératives
médicales rurales gérées par les communes et
surtout déploya le fameux corps « des médecins
aux pieds nus »… pour le meilleur et pour le pire. Le
meilleur, c’est bien sûr une politique généreuse
de santé pour tous, l’image romantique qui a fait vibrer
l’Occident. Le pire, ce sont des médecins très
peu formés dont la pureté politique tenait lieu de
compétences, ainsi qu’une pénurie générale
de médicaments et d’équipements. Néanmoins,
à l’aube des réformes économiques, les
grandes épidémies et les fléaux sanitaires
endémiques ont été jugulés grâce
à des campagnes sanitaires de masse et des campagnes de vaccination
régulières. Les taux de mortalité maternelle
et infantile devenaient avouables et l’espérance de
vie était passée de 35 ans en 1949 à 69 ans
à la fin des années 70.

L’échec de la réforme

Les conditions optimales semblaient réunies
pour que l’avènement des réformes et une croissance
à deux chiffres provoquent une véritable transition
sanitaire. C’est le contraire qui s’est produit. Les taux
de prévalence des maladies infectieuses comme l’hépatite
et la tuberculose, qui n’avaient pas cessé de diminuer,
augmentent depuis le milieu des années 80, comme le taux
de mortalité infantile, considéré par les spécialistes
de la santé publique comme un indicateur fondamental. Rapporté
officiellement à 34,7 ‰ en 1981 et à 37 ‰
en 1992 (4), il est actuellement estimé par l’UNICEF
à 52 ‰. Un écart considérable s’est
creusé entre les régions développées
et le reste du pays, puisqu’on constate un taux de mortalité
infantile quatre fois supérieur dans les régions pauvres.
Sous le système collectif, 90 % de la population rurale faisait
partie de coopératives médicales, sorte d’assurance
de base qui, pour un versement forfaitaire, garantissait au paysan
la prise en charge des soins en cas de maladie. Avec la décollectivisation,
les gouvernements de cantons n’ont pas voulu en assumer la
responsabilité et elles couvrent à présent
moins de 10 % des ruraux. Parallèlement, au milieu des années
80, la Chine a entrepris une réforme de la santé (yiliao
gaige)
, qui repose sur le paiement par les patients, la décentralisation
et la privatisation. Ayant réformé son système
fiscal, l’état a dû faire face à une grosse
baisse de ses revenus : la part revenant au budget central dans
le revenu fiscal total est passée de 64 % en 1980 à
48 % en 1991 (5). En 1987, les provinces ont diminué de 18
% leurs subventions à la santé, l’investissement
déjà faible du ministère pour les médecins
de village a baissé de 45 % en termes réels entre
1979 et 1987 (6). Ce sont les citadins qui bénéficient
le plus des fonds pour la santé (7) : tandis que les paysans
ne sont plus assurés, les dépenses liées à
l’assurance gouvernementale des employés des villes
ont augmenté de 30 % par an en moyenne et 15 % de la population
absorbent environ 60 % des dépenses publiques pour la santé.
Si Mao avait axé le travail de santé sur les campagnes
et chanté la gloire du médecin aux pieds nus, aujourd’hui,
le monde rural qui abrite encore les trois quarts de la population,
ne reçoit que la portion congrue : l’allocation budgétaire
pour la santé rurale représentait 21 % du budget total
de la santé en 1978, 10 % en 1991 (8).

Cette privatisation anarchique, plaquée
sur un système extrêmement hiérarchisé
et politisé, a réduit à néant sa cohérence
et son efficacité. Elle est en contradiction profonde avec
la nature du système et a engendré des catastrophes
en chaîne, comme la perte de l’accès aux soins,
l’accroissement des inégalités, le sous-financement,
la détérioration des bâtiments et équipements
qui datent des années 60, l’abandon de la prévention…
Le système de santé rural est en déshérence.
La contribution de l’Etat étant désormais subalterne,
les directeurs d’hôpitaux sont tenus de rentabiliser
leurs structures. La rationalisation de la gestion qui en découle
constitue certes un progrès, mais le sacrifice de la prévention
au profit des services curatifs plus lucratifs est gravement dommageable.
Les prix des consultations sont toujours fixés par l’Etat
à un niveau très faible et le profit se fait essentiellement
sur la vente des médicaments qui permet de dégager
une marge bénéficiaire d’environ 15 %. La surprescription
est devenue un problème majeur avec l’utilisation quasi
systématique des injections, l’abus d’antibiotiques
et de corticoïdes. Il va sans dire que cette autononomie financière
a sérieusement miné la capacité des gouvernements
et des bureaux de santé à réguler les pratiques
médicales. Ainsi, un médecin de village formé
en quelques mois, peut prescrire n’importe quel médicament,
à l’exception toutefois des narcotiques lourds. Durant
les années 60 et 70, les services de santé ruraux
étaient extrêmement politisés. Les travailleurs
de la santé non seulement délivraient un service,
mais étaient aussi les leaders politiques des campagnes de
santé publique. Les membres des communes prenaient tous part
à ces activités pour montrer leur obéissance
au Parti et parce qu’ils étaient payés pour cela
en points-travail. Depuis l’instauration des contrats d’exploitation
familiale (baochan daohu), il n’est plus possible de
mobiliser les gens sans les rétribuer. Ainsi, il n’y
a presque plus de campagnes de masse et le travail sanitaire sur
l’environnement est largement négligé. Les trois-quarts
des fonds des services de santé proviennent à présent
des malades et le système de contrôle passé
n’a pas été remplacé par d’autres
formes de régulation telles que des corps professionnels
ou des systèmes formels permettant le contrôle sanitaire
de la communauté. Le système de santé ne fonctionne
plus comme un service public mais se soumet entièrement aux
contraintes économiques. Dès lors, les maladies épidémiques
et infectieuses sont en recrudescence. La tuberculose et le tétanos
néo-natal, dont la vaccination est théoriquement gratuite
et obligatoire tuent plus de 200 000 enfants par an. Hépatite,
tuberculose et sida connaissent une expansion incontrôlable,
faute de prévention efficace, de traitements abordables et
d’éducation sanitaire. Lors des grandes inondations
de 1994, le choléra a tué plus de 1 500 personnes
à travers les provinces touchées. A cette occasion,
le ministère de la santé a annoncé une augmentation
de 49,2 % des épidémies hémorragiques et 47,9
% des encéphalites.Toujours d’après le ministère,
la Chine compte 20 000 lépreux et 4 000 nouveaux cas apparaissent
chaque année (9).

Inégalités accrues

A l’image du développement chinois,
les différences sanitaires inter et intra-régionales
se sont creusées. La conséquence la plus préoccupante
est la perte de l’accès aux soins pour les plus pauvres.
Pour une famille gagnant 500 yuans par an, une hospitalisation équivaut
en moyenne à 30 % des revenus du foyer, si tant est qu’elle
puisse avancer la caution, allant de 1 500 à 3 000 yuans
à partir du district. Dans tel district pauvre, 48 % des
personnes référées à l’hôpital
s’abstiennent tout simplement d’y aller ; sur 151 personnes
décédées dans un district pauvre, seulement
quatre avaient eu un contact avec un travailleur de santé
durant la période précédant immédiatement
leur mort (10). Le quart le plus pauvre de la population rurale
représente seulement 4 % des dépenses de santé
en 1993 (11). En règle générale, parmi les
trois niveaux qui forment le système de soins rural, l’hôpital
de district n’est accessible qu’aux paysans riches. En
effet, pour générer des bénéfices, il
focalise ses investissements sur des équipements sophistiqués
et les coûts sont montés en flèche. En réalité,
leurs services sont destinés aux assurés sociaux urbains.
D’après une enquête, une admission à l’hôpital
de district équivaut à 57 % du revenu annuel moyen
par personne à Shibing au Guizhou, à 95 % à
Shunyi au Shaanxi. Le coût de l’admission a augmenté
en termes réels de 40 % entre 1990 et 1992 (12). Les cliniques
de communes sont dans la plus mauvaise situation, leurs équipements
sont vétustes et leurs bâtiments souvent délabrés
et dangereux. Elles ont du mal à payer les salaires et ne
peuvent assurer leur maintenance. Nombre d’entre elles ont
fait faillite : 14 % ont fermé entre 1980 et 1988 (13). Au
Jiangxi, une enquête approfondie, portant sur neuf cantons
(14), montre que toutes ces structures datent des années
60 et 70, et sont en mauvais état : environ un tiers des
bâtiments sert à présent de logement au personnel.
Leurs revenus dérivent largement de la vente des médicaments,
qui constituent aussi leur plus grosse dépense : 70 %, comparé
aux fonds consacrés à la formation du personnel et
à la maintenance : respectivement 0,15 % et 1,8 %. Des entretiens
avec les médecins révèlent que 80 % d’entre
eux souhaitent partir, essentiellement à cause des bas salaires,
environ 100 yuans de salaire de base, ce qui est inférieur
aux revenus des paysans des environs et à ceux des médecins
de village. Quant au dispensaire de village, il est l’acteur
essentiel de la médecine rurale pour ce qui concerne la prévention
et la prise en charge des maladies courantes. Là encore,
la situation est grave. De nombreux villages n’ont plus les
moyens de salarier leurs travailleurs de santé. Ces derniers
gagnent désormais leur vie en revendant des médicaments
et en se consacrant à d’autres activités. Ils
sont devenus des praticiens privés. Auparavant, ils étaient
rétribués en points-travail par les brigades et les
communes et se chargeaient de l’éducation sanitaire
des populations, du recueil des données épidémiologiques,
du contrôle de l’eau et des vecteurs, des campagnes de
vaccination et de la protection maternelle et infantile. Ce volet
préventif, essentiel pour la lutte contre les épidémies
et la progression du statut sanitaire des villages, s’est considérablement
réduit faute de fonds publics. Dans les régions pauvres,
la plupart de ces praticiens ne parviennent pas à vivre de
l’activité médicale et dans les villages étudiés
au Jiangxi, les médecins tirent plus de 50 % de leurs revenus
du travail de la terre. Sous-financés, peu formés,
découragés, nombre d’entre eux ont tout simplement
baissé les bras. Ils étaient 5,5 millions en 1978,
1,7 million en 1988 (15).

Etude de cas : Province du Guangxi, district
de Changrong, canton de Dayun

Le Guangxi est une province côtière
mais la majorité de la population vit dans des zones de montagne.
Région autonome à majorité zhuang, elle compte
aussi des Miao, des Yao et des Dong pour l’essentiel. Commerce,
industrie, investissements étrangers se concentrent autour
des grands centres urbains et dans les zones rurales de l’est
et du sud qui profitent du développement économique
du Guangdong limitrophe. Ailleurs, au nord et à l’ouest,
c’est le dénuement. Au « premier niveau »,
le bureau de santé du xian, les statistiques sont
encourageantes, l’organigramme intact ; mais l’exploration
des deux autres confirmera sa vacuité : station anti-épidémique
et centre de protection maternelle et infantile se détournent
eux aussi de leur mission pour assurer leur survie et proposent
des services spécialisés payants. Quant à l’hôpital
de la ville, bien équipé, il est hors de portée
financière de la plupart des villageois de cette zone classée
pauvre (16). Les cliniques de cantons sont presque toutes dans un
état désastreux, pourtant, chacune d’entre elles
couvre une population d’environ 20 000 personnes. Sur les cinq
visitées, deux sont totalement délabrées :
trous dans le toit, infiltrations, fissures. La plupart des équipements
datent des années 60, tout est abîmé, cassé,
rouillé. A l’hôpital de Changrong, chaque accouchement
est à risque car le toit est sur le point de s’effondrer.
A côté, un bloc opératoire qui a dû avoir
ses heures de gloire n’est plus utilisé depuis des années.
De vieux instruments de chirurgie sont conservés dans une
armoire, car plus personne ne sait s’en servir. Ces structures
doivent générer leurs fonds elles-mêmes. Les
autorités sanitaires contribuent uniquement à la prévention
en fournissant gratuitement les vaccins et certains médicaments
comme la chloroquine, afin de lutter contre le paludisme. Les gouvernements
de canton paient environ 80 % des salaires du personnel qui varient
entre 200 et 280 yuans par mois. Ils sont très irrégulièrement
perçus avec des retards de quatre à six mois. Les
médecins, environ dix par centre, ont en général
reçu une formation médicale de trois ans à
l’école de santé de la préfecture, elle
aussi délabrée suite à de multiples inondations,
et au bord de la faillite.

Les recommandations de l’OMS ne sont pas
respectées dans la prise en charge des maladies courantes
(diarrhées, infections respiratoires, fièvres, tuberculose…)
Pour une toux banale, on trouvera couramment une polyantibiothérapie,
un pansement gastrique pour atténuer les effets secondaires
des antibiotiques, des vitamines… invariablement, le patient
sera perfusé. Le recueil des données épidémiologiques
est inexistant et l’on se demande d’où sortent
les statistiques que fournit le bureau de santé. Les patients
sont très peu nombreux par rapport à la population
; il est clair que ces structures ont perdu leur crédibilité.
Les paysans attendent généralement le dernier moment
pour se faire soigner : ils arrivent souvent à l’hôpital
dans un état grave, les médecins sont alors incapables
de faire face, et, à cause du manque d’argent, la référence
au district est rarement possible. Les drames font ainsi souvent
partie du quotidien. Notons que la majorité des patients
sont des hommes d’âge moyen ; on soigne en priorité
la force de travail ; les enfants ne représentent que 15
% des patients. Le canton de Dayun où nous avons séjourné,
est le dernier au bout de la vallée : la piste s’arrête
là. Un peu plus loin derrière les montagnes, c’est
l’inconnu, l’étranger… une autre province.
A ma première visite en mai 1997, la piste n’était
plus praticable, les prémisses de la saison des pluies l’avaient
déjà endommagée : aux cinq heures parcourues
sur une route défoncée depuis le district, s’ajouta
donc une petite journée de bateau. La commune compte huit
villages administratifs pour un total de 35 villages naturels dispersés
dans les montagnes. Selon les critères nationaux de pauvreté,
74,3 % des familles sont en-dessous du seuil de pauvreté
national (moins de 500 yuans), dont 21,2 % en-dessous du seuil d’extrême
pauvreté (moins de 300 yuans par an) (17).

Ces revenus proviennent de la culture du riz,
du manioc, des patates douces, et de l’exploitation du bois.
Ce sont des cultures en terrasse gagnées sur la montagne.
Une seule récolte annelle est possible et l’intégralité
de la population manque de grains : aucun foyer villageois ne parvient
à faire la soudure et c’est la pénurie pendant
trois à quatre mois pour 70 % des habitants, pendant un à
deux mois pour les 30 % restant. La moitié de la population
est analphabète. La commune emploie 361 fonctionnaires, ce
qui représente une masse salariale mensuelle de 80 000 yuans.
En mai, ils n’avaient pas été payés depuis
janvier. A l’hôpital de Dayun, on est d’emblée
surpris par l’inactivité : dans le grand hall d’entrée
qui fait souvent office de salle de consultation, et parfois de
disco le soir, les malades sont rares. Les femmes brodent, les enfants
jouent… Quand un patient survient, les palabres vont bon train,
le prochain client n’est pas pour tout de suite, alors on affine
le diagnostic, on traduit du mandarin au dialecte Miao et vice versa,
et selon les capacités financières du malade, on élabore
une prescription qui puisse rapporter un peu à l’hôpital.
Globalement, l’hôpital reçoit 60 % de son budget
du gouvernement et s’arrange pour combler les 40 % restants.
D’autre part, le personnel cultive des potagers et élève
des poules et des cochons pour se nourrir. Une consultation assortie
d’un traitement revient en moyenne à 30 yuans et une
hospitalisation à 300. Autrefois, un fonds gouvernemental
permettait aux indigents d’avoir tout de même accès
aux soins. Il n’existe plus. Comme partout, le recours aux
produits injectables est systématique. Les médecins
locaux reconnaissent l’inutilité de certaines perfusions
qu’ils justifient par l’attente des malades : ils ne cherchent
pas ou plus à faire de l’éducation sanitaire.
Beaucoup de patients commencent un traitement injectable qu’ils
ne peuvent mener à terme faute d’argent. Pourquoi ne
pas prescrire un traitement oral complet, moins cher, qui aurait
tout de même l’avantage de guérir les gens et
de regagner leur confiance ? Leur réaction est pour le moins
dubitative. Compte tenu de la dette de l’hôpital (30
000 yuans), des salaires non versés, les employés
craignent la faillite pure et simple… et, s’ils se contentent
de peu, nous dit le directeur, ils ont tout de même besoin
de manger. Une vingtaine de personnes sont hospitalisées
par mois, et beaucoup ne peuvent pas payer. Certains patients s’enfuient
la nuit, d’autres quittent l’hôpital prématurément
avec quelques conseils pour tout viatique. Les personnes a dressées
à l’hôpital de district seraient de 15 à
20 par an, et, parmi elles, seulement 5 à 10 y séjourneraient.
Les raisons de ce faible taux sont bien sûr financières
et les difficultés pour atteindre le chef-lieu du district
(10 heures de route, dont six sur une piste pas toujours praticable)
ne facilitent pas les choses. Au niveau préventif, les vaccinations
sont gratuites à l’hôpital, mais une participation
de cinq mao est demandée aux familles par les médecins
de village qui ne sont plus rémunérés pour
ce travail. Certains d’entre eux estiment que depuis que la
vaccination est payante, le taux de couverture serait inférieur
à 50 %.

Dans les villages

Pour atteindre les villages environnants, il
faut compter entre deux et six heures de marche dans la montagne.
Sur les chemins escarpés qui serpentent entre forêts
et petites rizières, dûment accompagnés par
le secrétaire du Parti et le directeur de l’hôpital,
nous voyons des paysans au travail, mais aussi beaucoup d’enfants
dans les champs, portant la palanche, ou trottinant derrière
un petit troupeau de vaches. La corvée d’eau est généralement
assumée par les femmes et les filles. Du village de Yalu,
par exemple, il faut deux heures de marche quotidiennes pour atteindre
la source durant la bonne saison, six à huit heures en saison
sèche avec une trentaine de kilos comme charge. A l’arrivée
au village, tous les enfants accourent : ils sont très nombreux,
pieds nus et sales. Dans le village de Jixing, le directeur de l’école
affirme (devant le secrétaire du Parti du canton) que le
taux de scolarité est de l’ordre de 70 %. Mais ce même
secrétaire corrigera un peu plus tard sans avancer de chiffres
: le taux est beaucoup plus faible, car les frais de scolarité,
d’environ 120 yuans par semestre, sont entièrement à
la charge des familles. Selon le directeur de l’hôpital,
beaucoup de jeunes ne savent plus parler le chinois, en dépit
de la présence d’écoles dans chaque village administratif.
Le taux de migrations économiques est estimé à
15-20 % par les autorités locales. Ce sont des jeunes qui
partent en bande, confiant leur sort à l’un d’entre
eux, celui qui parle le mandarin. Le médecin du village de
Jixing, qui consulte chez lui, dispose pour tout équipement
de quelques seringues et d’un stéthoscope ; sa pharmacie
est bien fournie. De son propre avis, son problème principal
est le manque de connaissances : il a été formé
en sept mois et s’avoue incapable de prendre en charge les
pathologies courantes auxquelles il est confronté. Il achète
lui-même les médicaments et a du mal à rentrer
dans ses fonds. Trois autres médecins rencontrés au
canton déclarent que leur activité médicale
leur coûte de l’argent. A Yalu, village administratif
dont dépendent trois villages naturels, la pauvreté
est plus criante. Le médecin consulte dans un recoin insalubre.
Son matériel, seringues et aiguilles, est en mauvais état.
Dans sa valise de médecin qui doit dater de la Révolution
culturelle, il n’y a ni thermomètre ni stéthoscope…
seulement quelques antibiotiques injectables, périmés
pour la plupart. La formation de ces médecins, souvent fractionnée,
va de quelques mois à un an. Elle a lieu au canton ou par
correspondance. Leur formation clinique, au chevet du malade, est
très limitée et ils ne savent ni interroger, ni examiner,
ni ausculter les patients. Ils ne tiennent aucun registre, hormis
celui des dettes des malades. Certains d’entre eux sont à
peine alphabétisés et il serait donc vain de tenter
une formation plus poussée. S’ils parviennent à
soigner les diarrhées et infections respiratoires, d’autres
maladies infantiles courantes comme des parasitoses, des anémies
et des malnutritions chroniques, ne sont pas prises en charge. La
situation de Dayun est caractéristique de l’impasse
du système de santé dans les régions pauvres.
Tous les problèmes que nous avons évoqués s’y
retrouvent portés à leur paroxysme et l’on voit
bien que la racine du mal est d’ordre économique. Comment
rendre l’accès aux soins à des villageois aux
ressources si limitées ? Comment améliorer la situation
sanitaire sans un approvisionnement correct en eau ? Comment revitaliser
le système des trois niveaux sans route ?

Maladie et pauvreté : fragments d’enquête
sociale

La fin du rêve de santé pour tous
participe activement à la précarisation des populations
les plus vulnérables. D’après le ministère
de la santé, 20 à 30 % des foyers ruraux pauvres sont
atteints par des maladies graves et la moitié des paysans
pauvres sont réduits à la misère à cause
de la maladie (18). Dans ces régions, environ 60 enfants
sur mille meurent de malnutrition (19). De nombreux villages n’ont
plus, ou n’ont jamais eu, de personnel médical. Une
organisation non gouvernementale, Amity Foundation, a recensé
dans 320 districts pauvres de six provinces de Chine (Gansu, Qinghai,
Sichuan, Yunnan, Guizhou, Guangxi), 15 407 villages sans aucune
présence médicale. Dans le Shaannan, zone déshéritée
du Shaanxi, vallée de Erbagou, le chef d’un village
naturel de 200 habitants a répondu volontiers à nos
questions : c’est la disette permanente sur cette terre peu
fertile. Les cultures se résument aux pommes de terre, au
maïs, aux haricots : ni fruits, ni riz. Pendant la saison creuse,
il travaille comme porteur au xian et gagne deux yuans par
jour. Il n’y a pas de médecin de village. Les gens se
soignent eux-mêmes avec des plantes ou ont recours au sorcier.
Les enfants sont vaccinés par des équipes tournantes.
Tous les accouchements ont lieu à domicile. La diarrhée
est la première cause de mortalité des enfants, car
l’eau n’est pas bouillie faute de combustible et toute
la population est parasitée. En cas de maladie grave, il
faut faire un choix : attendre la mort ou s’endetter lourdement
; lui-même avait fait soigner sa fille au district, il y a
dix ans, et finissait tout juste de payer. Par contre, le planning
familial est bien présent, les slogans sont partout et les
agents passent une fois par mois au village. Les amendes pour les
naissances non autorisées sont sévères et la
dénonciation est encouragée. Le chef de village a
trouvé un jour deux petites filles devant sa porte dans le
froid de l’hiver, vouées à une mort certaine.
Il les a recueillies et depuis, les agents du planning familial
le harcèlent et exigent qu’il paie deux amendes. Pourtant,
aucun moyen de contraception n’est fourni aux villageois et
les abandons de filles et de handicapés sont fréquents.
Une partie des hommes part à la ville pendant la période
creuse, mais le travail est rare dans les villes du Shaanxi qui
comptent déjà beaucoup d’employés d’entreprises
d’Etat au chômage, et ils sont régulièrement
renvoyés chez eux manu militari. Les femmes aussi
désertent la campagne pour travailler dans les services,
l’hôtellerie ou pour se prostituer. Elles ne reviennent
pas. Dans le Shaanbei, au Nord de Baoji, il ne fait pas meilleur
vivre ; c’est le lœss, la terre ingrate : dure comme la
roche pendant les mois d’hiver et se transformant en torrents
de boue à la moindre pluie. Dans ces villages misérables,
les endémies sont apparentes : membres déformés
par le fluorosis, mais aussi Kashin Beck, goitre, nanisme, idiotie,
etc. Sur les 592 districts pauvres de Chine recensés officiellement,
574 sont gravement touchés par les endémies avec des
taux de prévalence atteignant 96,6 % (20). Dans les régions
les plus déshéritées, les problèmes
insolubles d’économie agricole se doublent d’un
véritable abandon sanitaire et social. C’est le cycle
infernal maladie/pauvreté, qui, comme dans la Chine féodale,
décime et fait éclater les familles. La Chine recense
officiellement 200 000 enfants des rues, essentiellement des petits
campagnards dont le foyer a explosé. Ils sont le symbole
de la détresse des campagnes les plus pauvres. Ils seraient
plusieurs millions à échouer dans les gares centrales
des capitales de province, sans recours ni existence légale.

Les réponses politiques

En décembre 1996, une grande conférence
nationale sur la santé s’est tenue à Pékin,
réunissant tous les directeurs et vice-directeurs des bureaux
de santé provinciaux. Avant celle-ci, le discours officiel
sur la santé publique reposait toujours sur l’idée
de la grandeur du système de santé chinois, inspirant
les politiques de santé à travers le monde. Les problèmes
de fond étaient parfois abordés, mais sur un mode
presque anecdotique, dans un contexte d’optimisme général.
Cette conférence a marqué un changement de ton radical.
L’analyse des problèmes par le pouvoir central et notamment
par Li Peng a été étonnante de lucidité
affichée et a tiré la sonnette d’alarme. Cette
démarche s’inscrivait dans la tentative de reprise en
main des provinces par le centre. La conférence s’est
focalisée sans ambiguïté sur les problèmes
du monde rural ; les solutions proposées étaient cohérentes,
visant à rétablir à la fois des soins de qualité
et un accès à la santé plus égalitaire
(21). Les décisions essentielles ont été les
suivantes :

– porter la part du budget de la santé
à 5 % du budget national (2 % actuellement) ;

– développer les coopératives
médicales ;

– rémunérer les médecins
de village au moins autant que les cadres villageois ;

– améliorer la prévention et
l’hygiène publique.

Mais déjà en 1988, le ministère
de la santé avait pris des séries de mesures en faveur
de la santé rurale qui n’ont pas empêché
la dégradation inexorable de la situation dans les régions
pauvres. Les obstacles sont éminemment politiques. A la lecture
des textes officiels, l’on voit bien que Pékin ne décide
pas de la mise en œuvre de telle ou telle mesure : il « exhorte »,
« réclame », « requiert » des gouvernements
locaux de dégager les ressources financières pour
les appliquer. L’impasse est double : d’une part, Pékin
a perdu son pouvoir de coercition sur les provinces parce qu’elles
contrôlent elles-mêmes leurs flux d’argent ; d’autre
part, les régions pauvres, sans revenus extra-agricoles,
n’ont pas les moyens d’appliquer des mesures sociales
aussi coûteuses, même si elles en ont la volonté.

« Jiujiu haizi ! sauvez les
enfants ! » (22)

Le système de santé rural chinois
avait fondé sa réussite sur deux grands principes
: la prévention et l’accès aux soins pour tous.
La réforme les a engloutis. Le spectre des grandes épidémies
se fait chaque jour plus menaçant. Le taux de mortalité
infantile est plus bas à Shanghai qu’à New York,
mais dans les villages, des dizaines de milliers d’enfants
meurent pour une bronchite, une diarrhée, un abcès
mal soignés. C’est le « manque d’Etat »
qui est à la racine des problèmes : manque de fonds
publics et de contrôle. Si l’Etat reste l’acteur
principal de la dynamique économique chinoise, ses compétences
sont désormais compartimentées, éclatées,
gérées par une multitude d’entités bureaucratiques.
Tant que l’Etat ne procédera pas à une réforme
en profondeur de son système de santé, incluant des
mécanismes précis de financement et de supervision,
la réussite des politiques décidées à
Pékin restera aléatoire.

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